Provider Interest Form / Formulario de interés a centros de educacion para la primera infancia

Contact Information
Información de contacto

This application should be completed by either the owner or director of your early care & education program.

Esta solicitud debe ser completada por el propietario o director de su programa de Educación Infantil Temprana.

1. First Name
Primer Nombre

2. Last Name
Apellido

3. Work Phone
Teléfono del trabajo

4. Work Email
Correo Electronico

Preferred Language
Idioma preferido

EnglishEspañol

Business / Negocio

5. Please select the option that best describes your program Seleccione la opción que describa mejor su programa

Current Family Child Care (FCC) / Actualmente Cuidado infantil familiar (Family Child Care, FCC)Current Child Care Center / Actualmente Centro para el cuidado infantilSeeking to open a new FCC or Child Care Center / Buscando abrir un FCC nuevo o un Centro para el cuidado infantil

5a. Child Care Business Name Nombre del negocio de Cuidado infantil

As it appears on your Child Care license. / Como aparece en la licencia de Cuidado infantil.

5b. Do you hold an active license with Early Learning and Care with no serious, valid licensing violations? ¿Tiene una licencia activa de Early Learning and Care sin infracciones de licencia graves y válidas?

Yes / SíNo

5c. Do you accept ERDC and/or have publicly funded slots? ¿Acepta ERDC y/o tiene espacios financiados con fondos públicos?

Yes / SíNoThis includes Preschool For All (PFA), Preschool Promise, Employment Related Daycare (ERDC)

5d. Are you currently a Multnomah County PFA Pilot Site provider? ¿Es actualmente proveedor del sitio piloto de PFA del condado de Multnomah?

Yes / SíNo

5e. Are you willing and planning to participate in the Multnomah County PFA program? ¿Desea y está planificando participar en el programa de PFA del condado de Multnomah?

Yes / SíNo

Demographics

22. Gender Género

23. Race Raza

23a. Additional Race

24. Primary Language Idioma materno

25. Veteran
Veterano

Attestation

I hereby attest to the following statements:

The information provided on this form is true and complete to the best of my knowledge.

I understand I may be contacted by the BuildUp Oregon team to provide additional information or documentation.

Declaración

Por la presente declaro lo siguiente:

La información proporcionada en este formulario es verdadera y completa a mi leal saber.

Entiendo que el equipo de BuildUp Oregon se puede comunicar conmigo si es necesario proporcionar más información o documentación.